Cobertura mínima dos planos de saúde ganha 70 procedimentos a partir desta segunda

 
Novo rol inclui transplante de medula óssea doada por terceiros e exames genéticos para classificação de leucemias, por exemplo. Regras ampliam quantidade de consultas com psicólogos e nutricionistas

A partir de hoje, os usuários de planos de saúde já podem contar com 70 novos procedimentos, que passam a integrar o novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, ou seja, a cobertura mínima obrigatória regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que deve ser oferecida pelas administradoras de convênios. A medida contemplará cerca de 46 milhões de usuários de planos médicos e odontológicos em todo o país — individuais e coletivos —, que contrataram os serviços a partir de 2 de janeiro de 1999, quando passou a vigorar a Lei nº 9.656/98, que regulamenta o setor de saúde suplementar.

O novo rol de procedimentos, determinado pela ANS, institui nos planos básicos itens como transplante de medula óssea doada por terceiros, PET-Scan, para diagnóstico de câncer de pulmão, três novos exames na área de genética para classificação de leucemias e orientação do tratamento, 26 tipos de cirurgias torácicas por vídeo — menos invasivas que as convecionais que demandam a abertura da caixa torácica —, implante de marcapasso multissítio, oxigenoterapia hiperbárica, além de importantes inclusões no segmento odontológico, como colocação de coroa unitária e bloco.

Além dos novos procedimentos, as regras ampliam o atendimento ao consumidor. Uma delas determina a cobertura pelos planos coletivos aos acidentes de trabalho e aos procedimentos de saúde ocupacional. A nova resolução obriga ainda a cobertura integral nos casos em que as operadoras ofereçam internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual. Se isso ocorrer, a operadora deverá cobrir medicamentos e todos os materiais necessários. Nos outros casos em que a atenção domiciliar não substitua a internação, a cobertura estará condicionada ao contrato. “A atenção à saúde mental também teve importante ganho com a edição desta resolução normativa. Um destaque é o fim da limitação de 180 dias de atendimento em hospital-dia para a saúde mental, reforçando a política de substituição das internações psiquiátricas”, ressalta o gerente de cobertura assistencial das ANS, Jorge Carvalho.

As consultas com outros profissionais passam de 12 para 40 sessões por ano com psicólogos; de 6 para 24 com fonoaudiólogos; e de 6 para 12 com terapeutas ocupacionais e nutricionistas. “Acredito que uma consulta por mês com o nutricionista está de bom tamanho. Mas mesmo esse número de consultas não é livre. Há cerca de cinco meses, quando resolvi procurar um profissional nessa área que atendesse pelo meu plano de saúde, descobri que ele deveria ser recomendado por um médico. Pela burocracia, acabei desistindo e paguei um particular”, conta a advogada Alessandara Paoli, 24 anos.

As consultas com os profissionais que complementam o atendimento médico, realmente, estão condicionadas ao diagnóstico e ao encaminhamento de um médico. “Há dois anos, quando incluímos o atendimento com nutricionistas, psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, a intenção era permitir o acesso livre ao profissional. No entanto, tal medida foi considerada ilegal por contrariar o artigo 12 da Lei nº 9656/98, que determina a cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, quando solicitados pelo médico assistente. Então, a gente não poderia estabelecer uma obrigação que a lei não permite. Isso não impede, no entanto, que a operadora permita o livre acesso a esses profissionais, sem exigência de pedido médico”, explica Jorge Carvalho.


Limitações

Apesar de considerar positivas as inclusões previstas para a nova lista, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) alerta que houve um retrocesso do texto colocado em consulta pública para o que foi aprovado. As consultas com nutricionistas deveriam ser ilimitadas a depender do diagnóstico do médico e as visitas aos terapeutas ocupacionais, restritas a 40 ao ano. No entanto, a resolução reduziu as sessões com nutricionista e com terapeutas ocupacionais a 12 por ano. “O Idec é contra qualquer limitação de consulta com especialista. Quem deve verificar a quantidade de sessões para o restabelecimento do paciente é o médico. Portanto, essa regra é abusiva se analisada com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC)”, avalia a advogada do Instituto Juliana Ferreira.

O Idec considera a própria existência do rol de coberturas obrigatórias questionável. “A Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante aos consumidores a cobertura de todas as doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS). “Portanto, para o Idec, o rol é meramente indicativo e não restritivo”, interpreta Juliana. Segundo ela, caso o tratamento seja necessário e o plano se recuse a cobrir, o consumidor deve recorrer à Justiça.

O caminho também deverá ser a Justiça para os casos não contemplados pelo novo rol, por ter contrato anterior a 1999. O CDC, aplicado a esses contratos, considera essas exclusões abusivas, segundo o artigo 51 (leia O que diz a lei). Para ganhar agilidade em situações emergenciais, antes que se julgue o caso, a advogada orienta que se entre com uma medida liminar.

O Instituto chama atenção ainda para procedimentos fundamentais que permanecem fora do rol, em especial os transplantes que já são cobertos pela rede pública, como os de coração, fígado e pulmão. “Enquanto isso, o SUS (Sistema Único de Saúde) permanece com o encargo de atender toda a população brasileira que necessita desses transplantes e em todos os outros casos, geralmente de alta complexidade e mais caros, que não são cobertos pelos planos de saúde”, alerta Juliana.


Custos

Como sempre ocorre a cada dois anos — quando o rol de procedimentos e eventos em saúde é revisto pela ANS —, a discussão sobre possibilidade de aumento nos preços cobrados pelos planos de saúde retornou com a inclusão de novos tratamentos. “Segundo simulação realizada a pedido da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), o impacto nos preços seria de 5,7% nos custos somente devido aos novos procedimentos. Como o preço de venda é livre — somente os reajustes são regulados —, então a comercialização dos novos contratos já está entre 10% e 15%” mais caro, pelo menos em São Paulo, calcula o presidente da Abramge, Arlindo de Almeida. Em razão disso, a entidade — que representa cerca de 270 empresas privadas de assistência à saúde — entrou com pedido de liminar na tentativa de tornar a vigência do rol sem efeito, assim como fez em 2008 sem sucesso.

De acordo com a ANS, a reclamação é injustificada. “Na revisão em 2008, houve uma ampliação bem maior, com a inclusão de cerca de 100 procedimentos. E o reajuste total foi de 6,76%, sendo que desse percentual apenas 1,1% foi devido ao aumento da cobertura”, argumenta Jorge Carvalho.

O que mais preocupa as entidades de defesa do consumidor são os planos coletivos por adesão, que apesar da regulamentação divulgada em 15 de julho do ano passado, não têm os índices de reajuste submetidos à aprovação da ANS. “A ampliação, no entanto, não justifica um aumento abusivo”, alerta a advogada Juliana Ferreira.


Lista

São os procedimentos mínimos obrigatórios definidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para todos os contratos firmados a partir da regulamentação dos planos de saúde pela
Lei nº 9656, em 2 de janeiro de 1999. Esse rol é revisado a cada dois anos.


Idosos pagam muito caro

O Instituto Brasileiro de Estudo e Defesa das Relações de Consumo (Ibedec) pretende mover uma ação coletiva contra o que classifica como reajustes ilegais nas mensalidades dos planos de saúde de usuários idosos. Os planos de saúde — tanto individuais quanto coletivos — podem ser reajustados também por faixa etária. A primeira regulamentação da ANS previa sete faixas, sendo que a última acabava aos 70 anos. Com a vigência dos Estatuto do Idoso, que proíbe aumentar a mensalidade a partir dos 60 anos, a Agência criou uma nova resolução que trat de reajuste por idade estabelecendo 10 faixas, sendo que a última é aos 59.

“O que se observa é que os acréscimos nesta última faixa são abusivos, dada a realidade do consumidor e do que ele vinha pagando anteriormente”, explica o presidente do Ibedec, Geraldo Tardin. “Como temos recebido muita demanda individual sobre esse assunto, estamos convocando os consumidores acima de 60 anos, que se enquadram nesta situação, para que possamos mover uma ação civil pública e alcançar um resultado mais efetivo”, convida Geraldo.

A gerente de gestão ambiental Maria Amélia César da Silva, 59 anos, foi uma das que recorreram ao Instituto. Ela tinha 58 anos quando contratou o plano de saúde, no valor de R$ 243,50 mensais. “Um mês antes de completar 59, em junho do ano passado, recebi uma carta avisando que o convênio sofreria reajuste em razão da mudança de faixa etária. Somado com o reajuste anual, a mensalidade saltou para mais de R$ 600”, conta Maria Amélia. No mês passado, ela ganhou uma liminar que lhe permite depositar o valor em juízo até que a ação seja julgada. “Como meu plano é coletivo, há um receio de ser excluída ou de ter procedimentos negados como retaliação”, desconfia Maria Amélia.


O que diz a Lei

O artigo 51 do CDC lista os casos em que as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços podem ser consideradas nulas. Em seu parágrafo primeiro, considera exagerada, entre outros casos, a vontade que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual”, ou “se mostra excessivamente onerosa, considerando-se a natureza e o conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso”.


Internet

Acesse a lista completa dos novos procedimentos nos links abaixo


Procedimentos médicos

http://www.ans.gov.br/portal/upload/noticias/Rol_inclusoes_med-hosp.pdf


Procedimentos odontológicos

http://www.ans.gov.br/portal/upload/noticias/Rol_inclusoes_odonto.pdf


Fonte: Correio Brasiliense, 07/06/2010.

 
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