Dúvidas sobre o novo Rol de Procedimentos

 
O que é Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde?


A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem, dentre as atribuições estabelecidas pela Lei nº 9.961, de 28/01/2000), a elaboração de uma lista contendo os procedimentos de cobertura obrigatória nos planos de saúde comercializados a partir da vigência da Lei nº 9.656/98, de 03/06/98. Essa lista, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência) contratados pelos consumidores a partir de 02 de janeiro de 1999. Para os contratos antigos, assinados antes da vigência da Lei, vale o que estiver estabelecido no contrato.

Quantos procedimentos foram incluídos no Rol 2010?

Estabelecido pela norma Resolução Normativa RN nº 211/2010, o Rol 2010 estabelece a inclusão de 54 procedimentos para os planos de saúde médico-hospitalares e 16 procedimentos para os planos odontológicos. Para os 2 casos, válido para contratos novos, isto é, a partir da Lei nº 9.656/98.

Quais as principais inclusões?

Marca-passo multissítio; transplante alogênico de medula óssea; cirurgias vídeo-torácicas, oxigenoterapia hiperbárica; aumento do número de consultas com nutricionistas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. A segmentação odontológica também recebeu inclusões, como a colocação de coroas e blocos.

Quais as mudanças mais significativas trazidas pelo Rol 2010?

A obrigatoriedade da cobertura para os acidentes de trabalho, a regulação da internação domiciliar quando em alternativa à internação hospitalar. Além disso, a RN nº 211 formaliza a periodicidade de dois anos para as revisões do rol.

Quando entra em vigor o Rol 2010?

Dia sete (7) de junho do mesmo ano. Até lá, as operadoras terão tempo de contratualizar nova rede de prestadores com capacidade de cobrir os novos procedimentos.

Quando entra em vigor o Rol 2010?

Dia sete (7) de junho do mesmo ano. Até lá, as operadoras terão tempo de contratualizar nova rede de prestadores com capacidade de cobrir os novos procedimentos.

Como é avaliado o impacto econômico-financeiro das atualizações do rol?

A ANS tem uma metodologia que avalia os impactos do rol para as operadoras de planos de saúde. O que se vem observando é que nem sempre o rol traz impactos econômico-financeiros para as empresas. Tal qual foi feito com o rol atualmente em vigor, a ANS vai monitorar por um ano e verificar qual a fatia que vai incidir sobre o eventual aumento de custos.

Haverá impactos sobre o próximo reajuste?

O Reajuste de 2010 não será influenciado pelas novas coberturas, já que o novo rol só entra em vigor após a divulgação do índice deste ano. No cálculo do reajuste de 2011, a ANS vai analisar os dados e avaliar se houve algum tipo de impacto.

De acordo com o novo rol, o que muda com relação à internação domiciliar?

Nos casos em que a operadora oferecer a internação domiciliar em substituição à hospitalar. Nesses casos, a operadora deverá cobrir inclusive medicamentos e todo material necessário. Em outros casos em que a assistência domiciliar não seja substituição à internação estará sujeita à previsão contratual ou negociação entre as partes.

O que é Hospital-dia?

O Hospital-dia (HD) é o regime de assistência, intermediário entre a internação e o atendimento ambulatorial.

Para a realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, o HD é indicado quando a permanência do paciente na unidade é requerida por um período máximo de 12 horas (Portaria nº 44/GM/2001).

Na assistência em saúde mental, o HD deve abranger um conjunto diversificado de atividades desenvolvidas em até cinco dias da semana, com uma carga horária de oito horas diárias para cada paciente (Portaria nº 224/MS).

Qual o tipo de acomodação adequada para procedimentos realizados em regime de Hospital-dia?

Para a realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, o paciente poderá ser acomodado em uma unidade de observação.

Já na assistência em saúde mental, as características de estrutura, recursos humanos e atividades oferecidas estão dispostas na Portaria nº 224/MS.

Quais os padrões de medida para avaliar o grau de miopia, uma vez que podem ser utilizados como parâmetros os cilindros positivos ou negativos?

Há dois modos de prescrever a receita: com cilindros positivos e negativos. No Brasil, o padrão utilizado é o cilindro negativo. Dessa forma, para fins de cobertura da cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) pelos planos de saúde, o paciente deve apresentar graus de miopia entre -5,0 a ¿10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até ¿4,0, com a refração medida através de cilindro negativo, que é o padrão brasileiro.

Como se dá a cobertura de órteses e próteses pelos planos de saúde?

Órteses e próteses, cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, têm cobertura obrigatória nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656/98.

Cabe ao médico assistente a prerrogativa de determinar as características do implante a ser utilizado - dimensões, material de fabricação (aço, titânio, cerâmica, entre outros) e tipo (cimentado, não cimentado, por exemplo) -, e justificar clinicamente a sua indicação, quando solicitado. A operadora pode escolher a marca e a procedência do implante a ser coberto, desde que este atenda às especificações determinadas pelo médico assistente.

Ressaltamos que o entendimento desta Agência está em consonância com o Parecer CFM nº 16/08, no qual se afirma que "não há justificativa para o médico excluir marca comercial de produtos e/ou instrumentos para procedimentos, sendo garantido a ele o conhecimento antecipado de cadastro destes no âmbito do seu trabalho".

Materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na Anvisa são considerados nacionalizados e, por este motivo, contam com cobertura pelos planos de saúde. Nas situações em que a operadora discorde da indicação do médico assistente (por exemplo, quanto ao tipo de material a ser utilizado), deve ser aplicado o procedimento definido no art. 4º, inciso V, da Resolução CONSU n.º 8/98.

Como deve ser interpretada a diretriz de utilização para a realização de cirurgias refrativas para hipermetropia?

A diretriz de utilização estabelecida no Anexo II da RN nº 167/08 para realização de cirurgia refrativa para correção de hipermetropia estabelece, diferentemente do caso da miopia, apenas um limite superior de ametropia para cobertura ao procedimento (6,0 dioptrias esféricas), além da necessidade de o paciente ser maior de 18 anos, apresentar grau estável há pelo menos um ano e astigmatismo até o valor máximo de 4,0 dioptrias cilíndricas. O estabelecimento desse limite superior se deve às evidências encontradas na literatura médica quanto às condições para realização segura do procedimento. Cabe ao médico assistente, em comum acordo com o paciente, avaliar a pertinência de se realizar a cirurgia em graus baixos de hipermetropia, levando em conta os riscos do procedimento e seus potenciais benefícios.

Como se dá a cobertura para cirurgia refrativa quando o paciente apresenta, em um dos olhos, grau dentro dos limites estabelecidos na diretriz de utilização e, no outro, inferior ou superior a esses limites?

No caso de paciente que apresente grau de ametropia dentro dos limites estabelecidos na diretriz de utilização em um olho e, no outro, grau de valor inferior a esses limites, a cobertura à cirurgia refrativa é obrigatória nos dois olhos.

No caso inverso, em que o paciente apresente grau de ametropia dentro dos limites da diretriz de utilização em um olho e, no outro, grau de valor superior a esses limites, a cobertura ao procedimento será obrigatória apenas naquele olho cujo grau se encontre dentro dos limites estabelecidos, uma vez que os limites superiores foram estabelecidos em função das evidências científicas quanto às condições de segurança para a realização do procedimento. Neste caso, caberá ao médico assistente, em comum acordo com o paciente, avaliar a pertinência de se realizar a cirurgia em apenas um dos olhos, e justificá-la clinicamente caso solicitado, uma vez que o procedimento não possibilitará alcançar visão perfeita sem o uso de lentes corretivas.

Como se dá o reembolso das despesas do beneficiário com médico anestesista?

A cobrança dos serviços de anestesia diretamente aos beneficiários é possível apenas nos planos cuja característica principal é a livre escolha dos prestadores de serviços médicos, portanto, operados sem rede assistencial própria ou contratualizada. Nestes casos, o beneficiário deverá ser reembolsado das despesas realizadas na cirurgia, inclusive com os procedimentos de anestesia, nas condições contratadas.

Para os planos operados por rede própria ou contratualizada, as operadoras devem disponibilizar os serviços de anestesia por meio dos hospitais, próprios ou contratualizados, ou mesmo de anestesistas credenciados, por ser de cobertura obrigatória, responsabilizando-se pelo pagamento do procedimento diretamente aos prestadores. Não garantir essa cobertura pode configurar infração passível de penalidade.

A lente intra-ocular na cirurgia de catarata possui cobertura nos planos antigos?

A lente intra-ocular, nos planos antigos, só estará coberta quando:

1) houver cobertura contratual expressa do procedimento "cirurgia de catarata", e

2) a solicitação médica ocorrer após 15/02/2008 (data em que a Diretoria Colegiada deliberou sobre o tema, conforme ata da reunião nº 177), e

3) o contrato tiver sido celebrado entre março/1991 (início da vigência do Código de Defesa do Consumidor - Lei nº 8.078/90) e 31/12/1998 (ou seja, anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98).

Como se dá a cobertura a exames pré e pós-operatórios nos planos ambulatorial e hospitalar?


Exames pré-operatórios referentes à cirurgias não cobertas estão cobertos, desde que estejam no rol e desde que o consumidor possua plano com segmentação ambulatorial. Não interessa a finalidade do exame, e sim se consta do rol ou não. O mesmo vale para os exames pós-operatórios de rotina.

Se o consumidor só possuir plano hospitalar, não estão cobertos os pré-operatórios e pós-operatórios relacionados a cirurgias não cobertas.

Em cirurgias com cobertura prevista, se o consumidor só possuir plano hospitalar, o pré-operatório realizado ambulatorialmente não está coberto. Exames pré-operatórios e pós-operatórios, neste caso, só estarão cobertos se realizados durante a internação.

Como se dá o reprocessamento de materiais/produtos de saúde no âmbito da saúde suplementar?

A Resolução RE Anvisa nº 2605/06 estabelece a lista de produtos médicos enquadrados como de uso único, proibidos de serem reprocessados. Os produtos não constantes desta lista podem ser reprocessados, desde que obedecidas as recomendações presentes na RE Anvisa nº 2606/06.


Outras informações podem ser encontradas no site da Anvisa:
http://portal.anvisa.gov.br


Fonte: Anvisa

 
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