ANS - PERGUNTAS FREQUENTES


Listamos abaixo temas recorrentes em nossos canais de atendimento, seguidos de respostas para as dúvidas mais frequentes. Confira e esclareça suas dúvidas.

Cobertura Assistencial

- Os planos de saúde são obrigados a cobrir todo tipo de tratamento? Como posso saber se tenho direito a um determinado tratamento ou cirurgia?

Os procedimentos que fazem parte da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde regulamentados pela Lei 9656/98 estão listados no chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Consulte aqui a lista completa de consultas, atendimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória nos planos de saúde contratados a partir de 02 de janeiro de 1999. Informações válidas para pedidos solicitações médicas realizadas a partir de 07 de junho de 2010.

Além desta cobertura mínima, os planos podem oferecer coberturas adicionais, sendo obrigatórias todas aquelas que constarem nos contratos.

Para mais informações sobre cobertura assistencial obrigatória - rol de procedimentos, clique aqui

 - O que faço se o plano de saúde me negar um determinado tratamento ou cirurgia?

A primeira medida deve ser solicitar à operadora do plano as razões da negativa. Caso o consumidor (ou o profissional assistente), não concorde com as razões alegadas, ou caso permaneça em dúvida, deve entrar em contato com a ANS por um dos seguintes canais:

Fale Conosco, em www.ans.gov.br
Disque-ANS: 0800 701 9656

Ou pessoalmente, em um dos 12 Núcleos da ANS existentes no país.

Para sugestões, reclamações, elogios e consultas sobre o desempenho da ANS no atendimento, fale com a Ouvidoria

Direito do consumidor - permanência no plano: aposentados e demitidos

- Posso permanecer no plano após a minha demissão da empresa ou aposentadoria?

Sim. Para isso, a pessoa deve: 
1. ter sido demitida ou exonerada sem justa causa;
2. ser beneficiária do plano coletivo com vínculo empregatício;
3. ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do plano por meio do desconto mensal em folha;
4. não ser admitido em novo emprego;
5. assumir o pagamento integral do plano após a aposentadoria / demissão / exoneração; e
6. informar, para a empresa, de preferência por escrito, a decisão de permanecer no plano no máximo 30 dias após o seu desligamento da empresa. 
A permanência no plano ou seguro-saúde é extensiva a todo o grupo familiar inscrito quando o contrato de trabalho ainda estava ativo. Esse direito do grupo familiar é assegurado em caso de morte do titular, pelo mesmo período ao qual o titular faria jus.

Doença ou Lesão Pré-existente (DLP)

- O que é uma doença pré-existente?

Doenças ou Lesões Pré-existentes (DLP) são aquelas em que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. Portanto, ao contratar um plano de saúde, se a pessoa toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, deve declarar essa doença ou lesão.
O que determina se a doença é ou não pré-existente, não é o fato de a mesma ter acometido o beneficiário antes do contrato, mas é o fato de o beneficiário ter, comprovadamente, o conhecimento da existência da doença em questão, antes da contratação do plano.

- Uma operadora pode solicitar a realização de uma consulta para verificar a situação de saúde de um contratante de plano de saúde?

O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde quando da contratação de um plano de saúde, durante uma entrevista orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da operadora, sem qualquer ônus para o beneficiário. Pode, também, ser orientado por um profissional de sua escolha. Nesse caso, o beneficiário deverá arcar com os custos do honorário do médico.

A operadora também poderá realizar uma consulta para a avaliação da saúde do beneficiário, por meio de exames e avaliação física, antes da assinatura do contrato. Essa consulta é chamada de Perícia.  Em caso de realização de Perícia, após assinatura do contrato, a operadora não poderá alegar que o beneficiário omitiu infomações sobre Doenças ou Lesões Pré-existentes.

- Meu plano de saúde pode negar um tratamento alegando doença pré-existente?

A operadora poderá suspeitar de omissão de informação sobre Doença ou Lesão Pré-existe e deverá comunicar imediatamente ao beneficiário. Nesse caso, a operadora pode oferecer a Cobertura Parcial Temporária, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação pelo beneficiário.

Caso fique comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizar o beneficiário pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declaradas.  Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS pelos seguintes canais:

Fale Conosco, em www.ans.gov.br
Disque-ANS: 0800 701 9656

Ou pessoalmente, em um dos 12 Núcleos da ANS existentes no país.

Para sugestões, reclamações, elogios e consultas sobre o desempenho da ANS no atendimento, fale com a Ouvidoria

Portabilidade

- O que é a Portabilidade?

É a possibilidade de o beneficiário de plano de saúde individual/familiar mudar de plano ou operadora sem precisar cumprir novos períodos de carência ou Cobertura Parcial Temporária (CPT). Esse benefício é possível se seu plano de saúde foi contratado a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei nº 9.656/98. As regras da portabilidade foram regulamentadas pelo Resolução Normativa da ANS nº 186/2009. Mais informações sobre a portabilidade podem ser encontradas na área de Portabilidade no Perfil Consumidor.

- Quero mudar de plano ou operadora sem ter que cumprir novas carências. Posso participar da portabilidade?

Para trocar de plano de saúde sem cumprir nova carência, devem ser observadas as seguintes condições:

a) ser beneficiário de plano individual ou familiar contratado após 01/01/1999 ou adaptado à Lei nº 9.656/98.
b) estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cópia do comprovante de pagamento dos três últimos boletos vencidos.
c) estar há pelo menos 2 anos no plano de origem ou 3 anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária ou nos casos de doenças e lesões pré-existentes. A partir da segunda portabilidade, o prazo de permanência passa a ser de 2 anos para todos os beneficiários.
d) o plano de destino estar em tipo compatível com o do plano de origem (consultar o Guia ANS de Planos de Saúde); 
e) a faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior àquela em que se enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão (consultar o Guia ANS de Planos de Saúde);
f) solicitar a portabilidade no período entre o mês de aniversário do contrato e o mês seguinte;
g) não considerar como plano de destino planos que estejam cancelados ou com comercialização suspensa; e
h) a portabilidade de carências não poderá ser oferecida por operadoras em processo de alienação compulsória de sua carteira ou em processo de oferta pública do cadastro de beneficiários ou em liquidação extrajudicial. Para verificar se o seu contrato se enquadra nessas hipóteses, faça uma consulta com fins de portabilidade ao Guia ANS de Planos de Saúde.

Para instruções sobre como fazer a portabilidade, consulte o Passo a Passo

Outra possibilidade de trocar de plano de saúde sem cumprir carência e que não depende da portabilidade ou dos requisitos acima é válida para o beneficiário de plano coletivo empresarial: caso a empresa deixe de oferecer o benefício do plano e a operadora disponha de plano individual, o beneficiário poderá ingressar nele sem cumprir carência, desde que essa opção seja feita em até 30 dias contados a partir da data de extinção do contrato anterior.

- Como saber se eu posso mudar para um plano de uma operadora que desejo contratar?

Consulte o Guia ANS de Planos de Saúde para conhecer as regras para a portabilidade! Procure identificar os planos compatíveis com o seu para fins de portabilidade de carências.

A compatibilidade entre os planos é definida por: abrangência geográfica do plano (nacional, estadual ou municipal); cobertura assistencial (sem internação, internação sem obstetrícia, internação com obstetrícia ou odontológico); tipo de contratação e faixa de preços.

Para fazer a mudança de plano ou operadora, você deve entregar à operadora do novo plano contratado:
1. cópia dos comprovantes de pagamento das três últimas mensalidades/boletos pagos;
2. comprovante de tempo de permanência no plano anterior/de origem ; e
3. Relatório de Compatibilidade do Guia ANS de Planos de Saúde.

Para maiores informações, acesse a área de Portabilidade no Perfil Consumidor.

Preço

- Por que há tanta diferença de preço entre um plano para quem tem 20 anos de idade e outro para quem tem 60?

Os preços dos planos de saúde são determinados em função dos custos médicos e da frequência de utilização dos procedimentos médicos. O custo de um plano de saúde para uma pessoa de 20 anos é menor do que o de uma pessoa de 60, principalmente em função da utilização. Uma pessoa idosa, em geral, apresenta mais problemas de saúde e, portanto, precisa de cuidados médicos com muito mais frequência.

Pelas regras da ANS, os preços dos planos de saúde devem ser determinados por faixas etárias. O sistema de faixas etárias é essencial para o funcionamento do plano, já que o torna economicamente viável. Para que as operadoras não inibam o acesso aos planos pelas pessoas mais idosas, a ANS estabeleceu também limitações com relação aos preços. Por exemplo, o preço da última faixa etária não pode ser mais de 6 vezes o valor da primeira faixa.


Reajuste de Mensalidade

- A partir dos 60 anos os planos deixam de ser reajustados?

Não, os planos não deixam de ser reajustados - continuam sendo reajustados, porém não em função da faixa etária. Os contratos de planos de saúde podem ser reajustados anualmente em função da variação de custos (atualização financeira), como em contratos de aluguel, por exemplo.

O Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741) veda a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Assim, para os contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, não pode haver reajustes por mudança de faixa etária nos planos dos idosos. Por esse motivo, o último reajuste por mudança de faixa etária poderá estar previsto apenas para a idade de 59 anos. 

Nos contratos firmados antes da vigência do Estatuto do Idoso, pode haver aumento para beneficiários com mais de 60 anos.

Mais informações a respeito das regras de faixa etária e para os reajustes em função da idade estão disponíveis aqui

- Como é calculado o reajuste dos planos de saúde? Existe diferença entre os reajustes de planos antigos e planos novos?

Em qualquer caso, os planos de saúde só podem ser reajustados  uma vez a cada doze meses. As regras de cálculo para cada tipo de plano são:

a) Planos individuais ou familiares com cobertura médico-hospitalar, com ou sem odontologia:

Para planos contratados a partir de janeiro de 1999, e para os adaptados à Lei nº 9.656/98, a ANS fixa um índice máximo de reajuste, calculado com base nos reajustes aplicados aos planos coletivos, além de outros fatores que influenciam os preços dos serviços de saúde. As operadoras só podem reajustar seus planos até o limite máximo fixado pela ANS, e desde que sejam autorizadas pela Agência.

Os planos individuais ou familiares contratados até 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/98 são reajustados de acordo com as regras estabelecidas em cada contrato, mas apenas quando essas regras indicam claramente o índice de reajuste (IGP-M, IPC, IPCA, etc). Caso contrário, o índice de reajuste deve se limitar ao índice máximo fixado pela ANS para os planos contratados após 1º de janeiro de 1999.

Em todos os casos, o plano é reajustado no aniversário do contrato.

b) Planos individuais ou familiares com cobertura exclusivamente odontológica:

Nos planos individuais e familiares exclusivamente odontológicos, independentemente da época da contratação, poderão ser aplicadas as cláusulas de reajuste que sejam claras, assim consideradas as que elejam um índice de preços divulgado por instituição externa, como FGV, IBGE, Fipe, etc. Não é necessária autorização da ANS. O plano é reajustado no aniversário do contrato.

c) Planos Coletivos:

O reajuste dos planos coletivos (novos e antigos) é feito com base na livre negociação entre operadoras e os grupos contratantes (empresas, fundações, associações, sindicatos etc).  Recentemente, a ANS estabeleceu algumas regras para essa negociação:

1. Prazo mínimo de doze meses entre cada reajuste (com isso, proibição de parcelamento de reajuste);
2. Proibição de reajustes diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato (por exemplo, não pode haver reajuste diferenciado em função da faixa etária);
3. Proibição de preços diferenciados para novos beneficiários em relação aos valores pagos pelos que já estão no plano; e
4. Proibição de reajuste na data de adesão ao plano – as mensalidades de todos os beneficiários são reajustadas no mesmo mês.

Rede prestadora: descredenciamento de clínicas, laboratórios e médicos

- Nem os meus médicos nem o laboratório onde sempre faço meus exames atendem mais pelo meu plano de saúde. A operadora pode excluir um prestador do meu plano?

Qualquer mudança na rede assistencial do plano deve ser informada pela operadora.  Em caso de mudanças que reduzam o número de hospitais da rede de um plano, a alteração precisa ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários.

A operadora pode descredenciar qualquer prestador, mas tem a obrigação de informar o beneficiário. Se a sua operadora não fez isso, contate a ANS: 

Fale Conosco, em www.ans.gov.br
Disque-ANS: 0800 701 9656

Ou pessoalmente, em um dos 12 Núcleos da ANS existentes no país.

Para sugestões, reclamações, elogios e consultas sobre o desempenho da ANS no atendimento, fale com a Ouvidoria


Rede prestadora: insuficiência de rede

- Eu contratei um plano de saúde, mas quando eu preciso, só tem vaga em médicos e laboratórios distantes da minha casa. Isso é permitido?

Depende da área de atuação e da abrangência geográfica (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados, nacional) prevista no contrato do seu plano de saúde.

A operadora de plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde contratadas considerando os estado(s) ou município(s) citados no contrato. As redes assistenciais das operadoras são monitoradas pela ANS.

Prazos de agendamento superiores a 10 dias para os procedimentos básicos e consultas ou acima de 20 dias para os procedimentos de alta complexidade e internação hospitalar podem indicar não garantia da cobertura assistencial e devem ser imediatamente comunicados à ANS.

Reembolso de anestesista, instrumentador cirúrgico e auxiliares

- Passei por cirurgia e tive que pagar o anestesista e o intrumentador/ auxiliar. A operadora deve me reembolsar todo o valor que paguei?

Depende do contrato do seu plano de saúde. Se constar o reembolso, integral ou limitado a uma tabela, a operadora é obrigada a reembolsá-lo conforme consta no contrato.

Se o seu contrato não tiver essa cláusula, a operadora de plano de saúde deve garantir todas as coberturas contratadas, inclusive honorários de anestesista, auxiliares e instrumentador. Caso isso não seja cumprido, a operadora incorre em infração por não garantir a cobertura contratada e deve ser comunicado à ANS.

Rescisão de contrato

- Uma operadora pode rescindir o meu plano de saúde por causa da minha idade ou por causa do custo do tratamento de saúde que faço?

Nenhuma pessoa pode ser excluída de um plano de saúde por causa da idade ou de sua condição de saúde. Uma pessoa só pode ser excluída de um plano se ficar mais de 60 dias (consecutivos ou não) sem pagá-lo, no intervalo de 12 meses, desde que seja notificada até o quinquagésimo dia de inadimplência; ou em caso de fraude comprovada, após a decisão proferida em processo administrativo aberto na ANS, caracterizada pela omissão do consumidor ao deixar de informar, no preenchimento da declaração de saúde, doença ou lesão do qual sabia ser portador.


- A operadora pode romper ou rescindir o contrato coletivo da minha empresa?

As condições de rescisão devem constar do contrato do plano de saúde.

Nos planos coletivos, as regras para a rescisão ou a suspensão do contrato são negociadas entre a pessoa jurídica contratante do plano e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.

A rescisão do contrato sem motivos, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte interessada com antecedência mínima de 60 dias.


Situação cadastral: existência de registro ou problemas e anormalidades administrativas em operadoras de plano de saúde.

- Quero saber se uma operadora está com problemas ou se presta um bom serviço aos seus beneficiários. Como fazer?

Antes de escolher uma operadora de planos de saúde, o beneficiário pode avaliar e até comparar os desempenhos e dessa forma escolher a empresa de maior qualidade, pelo programa de Qualificação das Operadoras de Planos de Saúde. Para fazer a consulta, basta acessar a opção Qualificação na página principal do sítio da ANS, de posse da razão social ou do número de registro ou do CNPJ da operadora.


 Informações Institucionais

- Quero trabalhar na ANS. Como enviar meu currículo?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é um órgão do governo federal. O ingresso de servidores públicos só pode ser realizado mediante concurso público. Quando realizados, os concursos públicos para a ANS são divulgados amplamente: no Diário Oficial da União, no sítio da Agência e na imprensa em geral. Apenas currículos para estágio são aceitos e devem ser encaminhados para estagio@ans.gov.br.


- Como posso me inscrever nos eventos realizados pela ANS?

1) Na página inicial do sítio da ANS, clique no menu Eventos/Inscrição ;
2) Nesta página, verifique quais eventos estão disponíveis para o seu perfil;
3) Clique no link do evento e siga as instruções indicadas para a inscrição.


- Ao conhecer a programação de um evento da ANS, tive interesse em um módulo específico da programação. Ao tentar me inscrever no evento, a opção de inscrição nesse módulo de meu interesse não aparece. Como fazer?

No atual Sistema de Inscrição em Eventos, só são exibidas as opções de inscrição válidas para o público-alvo do evento ou módulo do evento. Caso você não tenha sido previamente convidado para determinado evento ou módulo, não será possível realizar a inscrição.


 - Fiz minha inscrição em um evento e meu nome não consta no "Relatório de Confirmação de Inscritos". O que devo fazer?

Quando a inscrição é efetuada, o nome do participante aparece automaticamente no “Relatório de Confirmação de Inscritos”. Caso o nome não conste nessa lista, por favor, refaça a inscrição.

Em caso de pré-inscrição, as confirmações são realizadas posteriormente. Consulte o “Relatório de Confirmação de Inscritos” na data prevista para a confirmação.

Quando não houver mais vagas para determinado evento, o sistema não aceitará novas inscrições.


- Como fazer para alterar o nome de um participante inscrito em um evento?

Uma vez efetuada a inscrição, não será possível a alteração dos dados incluídos.


- Em um evento, é possível cancelar minha inscrição em um módulo e inscrever-me em outro módulo de meu interesse?

Não. Depois de efetuada uma inscrição, não é possível alterá-la.


- Quem pode se inscrever nos eventos da ANS?

Podem participar dos eventos apenas as instituições convidadas especificamente para o evento em questão.


 
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