PARECER sobre a CONSULTA Nº 1182/04

 
PARECER sobre a CONSULTA Nº 1182/04, formulada pelo Dr. Celso Boettcher, Diretor Superintendente da UNIMED de Joinville, com o objetivo de obter esclarecimentos sobre aspectos relativos à adaptação de lentes de contato.

Passa-se a responder às questões formuladas.

I. Se é lícito ao médico negar-se a entregar a receita de lente de contato, alegando que é um procedimento a colocação e ajuste da mesma.

A lente de contato corresponde a um corpo estranho colocado em íntimo contato com um tecido vivo e extremamente delicado – a córnea – da qual a lente se distancia apenas pela presença de um delgado filme lacrimal. Um corpo estranho ao qual estão agregados, ainda, elementos que lhe conferem potencial agressivo adicional, como depósitos lipídicos e protéicos acumulados durante o uso, colônias de bactérias e fungos oriundos do meio ambiente e resquícios das substâncias químicas que se empregam em sua limpeza.

Além da oportunidade para a ocorrência de reações alérgicas e infecções promovidas pela presença dos agentes já mencionados, as lentes de contato - principalmente as gelatinosas hidrofílicas - inevitavelmente impõem à córnea algum grau de hipóxia.

O contato e a hipóxia são fatores que condicionam a segurança no uso de lentes de contato ao preenchimento de requisitos rígidos e específicos em termos de saúde ocular, trazendo à tona diversas contra-indicações, tanto de ordem médica quanto sócio-culturais, cuja presença precisa ser cuidadosamente descartada ou sopesada pelo médico. Relegados a segundo plano, esses fatores podem vir a dar causa a danos graves e irreparáveis à córnea. Representam riscos reais e permanentes, copiosamente estudados e discutidos pelas academias e pela literatura em todo o mundo. Riscos que podem levar, em casos extremos, ao transplante de córnea ou à perda do olho e que, por isso, precisam ser corretamente administrados já a partir do exame médico-oftalmológico inicial e, após o mesmo, durante todo o tempo em que a lente de contato estiver sendo utilizada.

Ante essas considerações, percebe-se a importância do processo ao qual a literatura médico-oftalmológica se refere pelo termo “adaptação de lentes de contato”.

O processo de adaptação de lentes de contato corresponde a uma seqüência de procedimentos médicos com objetivos inter-relacionados e complementares, que visam a:

i. Determinar a compatibilidade entre o estado de saúde dos olhos do usuário e os rigores inerentes às situações que lhes serão impostas pela presença constante das lentes de contato. A biomicroscopia com lâmpada de fenda desempenha aqui papel fundamental, ao informar sobre a qualidade do filme lacrimal, essencial ao estabelecimento de uma relação saudável entre a lente e a córnea, e sobre a existência de patologias que contra-indiquem o uso das lentes.

ii. Determinar os parâmetros ideais das lentes a serem adaptadas. Tal como no caso dos óculos, é necessário caracterizar, através do exame de refração, o poder dióptrico requerido para a compensação da ametropia. Para as lentes de contato, entretanto, é necessário ao médico decidir ainda com relação a diversos outros parâmetros, relacionados com os materiais utilizados em sua construção e com sua geometria: lentes rígidas ou gelatinosas, esféricas ou asféricas, monocurvas ou multicurvas; coeficiente de permeabilidade ao oxigênio; diâmetro total, diâmetro da zona óptica e curva-base. A ceratometria é um exame classicamente empregado para auxiliar na determinação de alguns desses parâmetros. A video-ceratoscopia assistida por computador, ou topografia, vem substituindo a ceratometria pela qualidade e quantidade das informações fornecidas ao médico sobre a superfície da córnea, principalmente quando há suspeita quanto à existência de patologias.

iii. Escolhida a lente, aplicá-la à córnea do paciente e conferir, através do exame biomicroscópico com lâmpada de fenda, com recurso ao contraste por Fluoresceína, a perfeita adaptação da lente à córnea, expressa pelo posicionamento, mobilidade e abrangência superficial da lente, bem como pela suficiência dos filmes lacrimais. Nesta etapa podem mostrar-se desejáveis ajustes no acabamento dos bordos das lentes rígidas, que poderão ser praticados pelo próprio médico ou até requerer a remessa da lente ao fornecedor.

iv. Avaliar a acuidade visual obtida pelo paciente com o uso da lente.

v. Reavaliar a relação entre a lente e a córnea após períodos de uso progressivamente aumentados, definidos em função do tipo de lente e das particularidades do caso, visando a detectar a ocorrência de sofrimento da córnea ou das áreas adjacentes do olho.

vi. Orientar o paciente em relação ao manuseio, à gienização e ao tempo de vida útil das lentes, advertindo-o sobre a necessidade de retornos periódicos para acompanhamento e sobre os sinais e sintomas sugestivos de complicações.

É importante perceber o caráter iterativo inerente a algumas das etapas do processo de adaptação de lentes de contato: tipicamente, os procedimentos descritos em iii, iv e v precisam ser executados várias vezes, até que um resultado satisfatório em todos os aspectos seja obtido. Isso exige que o médico tenha ao seu alcance, para testes, lentes com diferentes graus, diâmetros e curvas bases. As imperfeições nos processos de produção fazem com que até mesmo exemplares de lentes produzidas pelo mesmo fabricante, do mesmo modelo, com especificações idênticas, possam apresentar desempenhos distintos, ora adequados, ora inaceitáveis, quando aplicados à mesma córnea.

O ato de adaptação de lentes de contato não se esgota, portanto, com a saída do paciente do consultório. Ele se projeta no tempo, originando compromissos futuros mútuos de acompanhamento periódico, regular e atento, tanto para o médico quanto para o paciente. Os riscos associados ao uso de lentes de contato não diminuem com o passar do tempo: tendem a aumentar.

Por tudo isso, entende-se inaceitável que a adaptação e o acompanhamento do uso continuado de lentes de contato possam ocorrer segundo o mesmo modelo vigente para os óculos, que pressupõe a emissão de receitas para aviamento por ópticos.

Entende-se inceitável, também, que possa o médico - único profissional a deter a competência necessária para aqueles atos - permitir o afrouxamento dos vínculos que unem o paciente usuário de lentes de contato ao consultório médico através da emissão de prescrições. Tais prescrições corresponderiam a verdadeiras renúncias dos médicos a deveres que ontológica e deontologicamente lhe pertencem. Atuariam como verdadeiros convites a que os atos de caráter eminentemente médico que correspondem à adaptação e ao acompanhamento do uso de lentes de contato passassem a ser praticados por leigos, despreparados balizados por interesses predominantemente comerciais. Implicariam, portanto, em inadmissível desserviço ao paciente, eticamente condenável.

Cabe alertar, entretanto, que o posicionamento aqui adotado em nada conflita com o direito do paciente a ter acesso, a qualquer momento, a todos os dados de seu prontuário, inclusive àqueles necessários aos atos médicos de adaptação e de controle do uso de lentes de contato. Um prontuário médico não se confunde com uma prescrição, muito embora contenha os dados capazes de subsidiar a execução, pelo médico, daqueles atos profissionais.

Finaliza-se por observar que o presente posicionamento encontra pleno respaldo:

- Nos Pareceres do CFM relativos aos Processos-Consultas CFM nºs 1.006/89 e 1.024/89, ambos da lavra do Conselheiro Dr. Nei Moreira da Silva, aprovados em Plenário no dia 15 de setembro de 1990.

- Nos termos do Relatório ao Parecer-Consulta CREMERS nº 4.768, da lavra do Dr. Marco Antonio Becker, aprovado em Plenário em 06 de março de 2001, especialmente quanto ao que se contém no item intitulado “POR QUE NÃO EXISTE RECEITA DE LENTES DE CONTATO”.

- Nos termos da Recomendação Conjunta emitida pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Sociedade Brasileira de Oftalmologia e Sociedade Brasileira de Lentes de Contato e Córnea, reunidos durante o XV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira e Reabilitação Visual, em 31 de agosto de 2002.

Respondendo, portanto, à pergunta em pauta, entende-se ser lícito ao médico negar-se a emitir prescrição para lente de contato. Entende-se, mais que isso, ser exatamente essa a atitude que lhe é recomendada e que dele se espera, em prol do exercício de uma medicina que tenha no artigo 2º do código de ética médica sua fonte maior de inspiração: “O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional”.

II. Se pode o médico intervir na comercialização da lente, sendo o paciente obrigado a comprar a lente na clínica, ou então pagar uma taxa extra de R$ 70,00 (setenta Reais), além do que recebe do convênio para a obtenção da receita?

A resposta está evidentemente prejudicada, em vista das considerações que precedem a resposta anterior, onde se opina expressamente pela inexistência de receitas para lentes de contato, tendo-se discutido com profundidade as razões para tal entendimento.

São exatamente aquelas mesmas razões – e apenas elas - que permitem entender como eticamente justificável que o próprio médico forneça, ele próprio, as lentes de contato a seus pacientes. Elas pressupõem, contudo, que o fornecimento das lentes ocorra no estrito contexto da prática de atos médicos. Isso porque não se pode perder de vista o preceito contido no artigo 99 do Código de Ética Médica, que deixa bem claro ser vedado ao médico “obter vantagem pela comercialização de medicamentos, órteses ou próteses cuja compra decorra de influência direta em virtude da sua atividade profissional”.

Caberia perguntar, então: em quais situações estaria caracterizada a comercialização? Entende-se que estaria caracterizada a comercialização e, portanto, a infração ética, quando o médico promovesse – ou simplesmente permitisse - a venda de lentes de contato no balcão da clínica, em condições que não estejam inequivocamente vinculadas à prática dos atos médicos que constituem sua atribuição precípua. Assim agindo, o médico estaria não apenas incorrendo em infração ao artigo 99 do Código de Ética Médica. Estaria - o que é bem mais grave - sonegando ao paciente a oportunidade para um exame médico que se sabe absolutamente indispensável.

É licito ao médico receber honorários pela prática de seus atos profissionais, honorários livremente pactuados com o paciente, ou com os convênios a que ambos tenham aderido. Através deles o médico se suporá remunerado por seu trabalho e por todas as despesas e investimentos em que houver incorrido para viabilizá-lo, inclusive as relativas ao fornecimento de insumos – materiais ou medicamentos - dentre os quais as lentes de contato. A hipótese de que o fornecimento de lentes de contato pelo médico pudesse constituir uma forma de comércio já foi apreciada pelo Superior Tribunal de Justiça, no Acórdão ao Recurso Especial Nº 11639-0, julgado em 13 de maio de 1992, e que teve por Relator o Ministro Peçanha Martins. Nele se reconhece, transcrevendo:

“A aplicação de lentes de contato se insere na prática da medicina oftalmológica não constituindo, propriamente, mercancia, por isso que excluída da incidência do ICM”.

Caso se trate de paciente de convênio com o qual o médico mantenha contrato de credenciamento, e caso se trate de um ato médico coberto pelo convênio – no caso, o de adaptação de lente de contato – não poderá o médico cobrar honorários adicionais em qualquer hipótese. Adere-se aqui, sem restrições, aos termos do Parecer do CREMESP da lavra do Conselheiro Dr. Luiz Fernando Carneiro, em resposta à Consulta Nº 2.462/97, sobre matéria em tudo análoga, transcrevendo:

“... sob nenhuma hipótese, é permitido aquele que atenda por convênios, cobrar qualquer quantia, além daquela prevista na tabela do contrato de prestação de serviços, diretamente a paciente que tenha sido atendido em função do plano de saúde, enquanto persistir a filiação deste ao convênio médico”.

No mesmo sentido estão os termos do Parecer do Conselheiro Dr. Constantino Dolhnikoff, em resposta à Consulta Nº 1.736/87, também ao CREMESP, dos quais se extrai, transcrevendo:

“Se o médico não aceitar a forma de trabalho ou a remuneração proposta pelos convênios, pode livremente deixar de prestar estes serviços, porém não nos parece lícito para o usuário a cobrança dos honorários considerados insuficientes”.

”Tem o CREMESP se posicionado em questões semelhantes sempre contrário à cobrança direta do usuário, devendo os médicos discutirem a remuneração adequada com as entidades convenentes”.

Respondendo à pergunta formulada: Entende-se não ser lícito ao médico impor condições para o fornecimento de receitas para lentes de contato, seja a pacientes de convênios, seja a pacientes particulares, quer obrigando-os a adquirir as lentes na clínica, quer pela cobrança de quaisquer taxas adicionais, por:

1 - ser vedado ao médico emitir receitas de lentes de contato, em qualquer hipótese.

2 - ser vedado ao médico cobrar qualquer quantia do paciente que tenha sido atendido em função de convênio, enquanto persistir o contrato entre o médico e o convênio.

É o parecer.


Dra. Eulina Shinzato Cunha
Conselheira Suplente

 
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