CONSULTA Nº 1298/05

 
CONSULENTE(S): Dr. Ronaldo Della Giustina – CREMESC 4.105

PARECERISTA: CONSELHEIRA DRA. EULINA SHINZATO CUNHA


Designada para apreciar e emitir parecer à CONSULTA Nº 1298/05 pelo Ofício CREMESC Nº 7188/05, passo a fazê-lo:


Trata-se de consulta encaminhada pelo auditor da Unimed Blumenau, Dr. Ronaldo Della Giustina, CREMESC nº 4.105, contendo indagações relacionadas com a execução de procedimentos médico-oftalmológicos. Expressa o consulente sua preocupação em que os atos médicos “são geradores de custos que terão impacto nas planilhas de custo da empresa, e portanto quanto mais justas forem as condutas, maiores benefícios poderemos ter junto a todos os usuários”. Passa-se a responder a cada uma das questões formuladas.

a) A realização dos exames sofisticados em oftalmologia, em máquinas de alta tecnologia, como os citados abaixo, são considerados atos médicos?

I. campimetria manual ou computadorizada monocular

II. ceratoscopia computadorizada binocular

III. tonometria binocular

IV. microscopia especular de córnea

Não existe definição, nem na esfera do direito, nem na da ética médica, sobre o que seja ato médico. Nem o próprio consulente esclarece o que entende por essa expressão. Assim, a resposta partirá da suposição de que o consulente deseje saber se determinados exames devem ser pessoalmente executados por médicos, ou se sua execução pode ser delegada a técnicos, ou a não-médicos, em geral.

Implicará, portanto, em um exercício de bom-senso (o que sói ocorrer na análise de questões éticas), que leve em consideração fatores como a dinâmica de cada exame em particular, a habilidade e os conhecimentos técnico-científicos necessários à sua correta realização e, sobretudo, os riscos aos quais o paciente estará eventualmente exposto, devendo atuar como elemento balizador o princípio fundamental primo non noscere.

Com relação especificamente aos exames a que se refere a pergunta:

I. Campimetria manual e/ou computadorizada monocular. São exames não-invasivos e inócuos ao paciente. Os modernos campímetros computadorizados são de programação simples, através de menus que são preenchidos a partir das instruções fornecidas pelo médico quanto à escolha do programa a utilizar e o tipo de análise a ser executada. Entende-se que podem ser executados por técnicos devidamente preparados.

II. Ceratoscopia computadorizada binocular. Também é um exame não-invasivo e inócuo ao paciente. Trata-se, basicamente, da tomada de uma fotografia da córnea, requerendo-se do operador executar a correta focalização e centralização, utilizando-se de um joystik, e apertar um botão. O médico deverá instruir previamente o operador quanto aos tipos de mapas desejados. Entende-se que pode ser executado por técnicos devidamente preparados.

III. Tonometria binocular. Há dois tipos de tonometrias a considerar. No caso da tonometria de aplanação, ou de contato, trata-se de um exame que requer anestesia tópica da córnea, que será tocada pelo instrumento (tonômetro). A leitura do resultado é feita através de microscópio, e requer manobras manuais delicadas. Entende-se que esse exame deve ser executado por médico. No caso de tonometria de não-contato, executada através de tonômetro de “sopro”, o exame é não-invasivo e inócuo para o paciente. Entende-se pode ser executado por técnico treinado, cuja atribuição principal se limitará a focalizar o instrumento no olho e apertar um botão.

IV. Microscopia especular da córnea. Novamente, há aqui exames distintos a considerar. Caso se trate de microscopia de contato, o exame requer anestesia tópica da córnea, que será tocada pela lente do microscópio. Por isso a focalização deve ser executada com muita precisão e delicadeza. Há ainda a necessidade da escolha das áreas da córnea a serem documentadas, com base em critérios que dependem de julgamento médico. Entende-se que esse exame deve ser executado por médico. Caso se trate de microscopia de não-contato, o exame é não-invasivo e inócuo ao paciente, assemelhando-se à ceratoscopia, entendendo-se que pode ser executado por técnico treinado.

É importante salientar que, ao admitir-se que determinado exame possa ser executado por técnico, está-se pressupondo que esse técnico:

- tenha sido adequadamente preparado pelo médico;

- limite sua atuação estritamente à execução do exame e à preparação dos resultados a serem levados ao médico assistente;

- execute o exame no âmbito do consultório médico, com acesso imediato ao médico assistente, caso isso se torne por qualquer motivo necessário ou desejável;

- atue sempre, incondicionalmente, sob a supervisão próxima e sob a responsabilidade última do médico assistente.

Entende-se ainda que, em qualquer caso, a interpretação dos resultados, a identificação de eventuais falhas de execução, a formulação de diagnósticos e a elaboração de laudos serão sempre, incondicionalmente, da responsabilidade única do médico assistente.

Cabe lembrar que a elaboração das diretrizes administrativas a regerem as relações entre os planos de saúde e os médicos prestadores deve pautar-se segundo o estabelecido pela CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos.

b) Sendo positiva a resposta, estes exames podem ser realizados por pessoas não médicas? E se realizadas por não médicos, há infração do código de ética médica neste ato transferidos a terceiros (art. 30 – delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivas da profissão médica)?

Considera-se que este quesito foi parcialmente respondido quando da discussão relativa ao quesito anterior.

Restaria acrescentar que é cabível, em tese, a hipótese de infração ao artigo 30 do Código de Ética Médica, a ser confirmada pelo competente Processo Ético-Profissional, tendo em vista a situação em concreto.

c) A identificação da situação acima, por parte da Unimed, devidamente confirmada e respaldada por reclamação do usuário, permite que o valor referente aos paamentos dos citados exames sejam suspensos, e o caso encaminhadao à Comissão de Ética? (infração do art. 42 – praticar ou indicar atos desnecessários ou proibidos pela legislação do país? Art 60 – exagerar a gravidade ou prognóstico, complicar a terapeutica ou exceder-se no número de visistas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos? Art. 62 – prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente...? Art. 65 – aproveitar-se de situações decorrentes da relação médico-paciente para obter vantagem física, emocional, financeira ou política.)?

Ante a hipótese de infração, pelo médico, a qualquer dos artigos do Código de Ética Médica, cabe ao interessado formular denúncia ao Conselho Regional de Medicina, o qual promoverá a devida Sindicância e, eventualmente, o correspondente Processo Ético-Profissional.

Não se entende correta a retenção do pagamento devido ao médico em razão de procedimentos já realizados, com base em supostos indícios de infração ética ainda não comprovada através do devido processo legal e com pleno exercício, pelo médico, de seu direito a ampla defesa.

d) Os exames podem ser rotineiramente solicitados, previamente à realização da própria consulta, sem a avaliação médica da necessidade e efetividade dos mesmos, e sem a realização de anamnese prévia junto ao paciente? (infração do art. 42 – praticar ou indicar atos desnecessários ou proibidos pela legislação do país? Art 60 – exagerar a gravidade ou prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos? Art. 62 – prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente...? Art. 65 – aproveitar-se de situações decorrentes da relação médico-paciente para obter vantagem física, emocional, financeira ou política?).

Entende-se que há exames com indicações específicas, cuja execução se justifica em apenas em função de diagnósticos ou de hipóteses diagnósticas formuladas durante exame clínico prévio.

Por outro lado, há exames que a boa prática médica tem consagrado como pertinentes ao exame oftalmológico completo padrão.

As hipóteses de infração aos artigos do Código de Ética Médica mencionados, em tese cabíveis, precisariam ser analisadas através do competente Processo Ético-Profissional, tendo em vista especificamente a situação em concreto.

e) A indução ou solicitação de uso de materiais ou medicamentos, fornecidos pelo próprio médico (lentes intra-oculares), de uma determinada marca importada específica e fornecedor, com preços determinados em dólares, mesmo havendo similar nacional, com os devidos registros e análise da ANVISA, caracteriza infração do art. 9º ( A medicina não pode em qualquer circunstância ou de qualquer forma ser exercida como comércio)?

Entende-se ser lícito ao médico sugerir alternativas de tratamentos, materiais e medicamentos os quais, a seu critério, sejam de melhor qualidade ou melhor se adaptem às necessidades de cada paciente, explicando-lhe as vantagens ou desvantagens inerentes a cada um deles. E que, portanto, assim procedendo, não estará o médico, em tese, incidindo em infração ao artigo 9º do CEM.

A hipótese de infração ao artigo 9º do CEM precisaria ser analisada no caso concreto, notadamente pelo fato de ser o artigo 9º um artigo de caráter essencialmente principiológico.

f) Quando utilizados materiais importados, com cobrança à parte, o médico deve fornecer a nota fiscal do produto utilizado ao usuário e o valor deverá ser somente o custo de compra na empresa fornecedora?

O médico está legalmente proibido de participar do comércio de lentes de grau (Decretos 20.931/1932 e 24.492/1934); está, também, eticamente impedido de obter lucro com a comercialização de órteses e próteses cuja compra decorra de sua atividade profissional (artigo 99 do CEM). Assim, entende-se que, quando responsável pela aquisição e pelo fornecimento das lentes intra-oculares, poderá o médico ressarcir-se, com o paciente, de todas as despesas em que houver incorrido para a aquisição das lentes. As correspondentes notas fiscais constituiriam documento hábil para a comprovação daquelas despesas.

g) A assinatura de documentos pelo usuário, autorizando a realização prévia de exames que não são efetivamente realizados, caracteriza infração ao art. 87 (remunerar ou receber comissão ou vantagens por paciente encaminhado ou recebido, ou por serviços não efetivamente prestados)?

Estará, em tese, incurso em infração ao artigo 87 do CEM, o médico que cobrar do paciente, ou do convênio, por atos que não tenham sido efetivamente realizados, independentemente da existência ou não de assinatura por parte do usuário. Novamente, a análise do caso em concreto é essencial para a formação de um juízo correto.

Para finalizar, sugere-se ao consulente referir-se ao Parecer CFM nº 11/99, aprovado em 07/04/1999, que teve por relatores o Cons. Nei Moreira da Silva, o Cons. Luiz Carlos Sobania e o Cons. Lino Antônio Cavalcanti Holanda, sobre Auditoria, constituindo, no dizer dos autores, “um apanhado de todas as situações, embasamentos técnicos, legais e éticos, que permeiam o exercício desta indispensável atividade...”.

Relembra-se ainda ao consulente a imperiosa necessidade de que as diretrizes administrativas para as relações entre os planos de saúde e os médicos prestadores deve pautar-se rigorosamente segundo a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos.

É o Parecer.


Florianópolis, 23 de novembro de 2005.

Dra. Eulina Shinzato Cunha
Conselheira Suplente

 
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