RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 167, DE 9 DE JANEIRO DE 2008.
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde, que constitui a referência básica
para
cobertura assistencial nos planos
privados de
assistência à saúde, contratados a partir
de 1º
de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de
Atenção à Saúde e dá outras providências.
A Diretoria Colegiada da
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, tendo em vista o disposto no § 4º
do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, bem como, no inciso III, do
art. 4º e inciso II, do art. 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de
2000, considerando a necessidade de revisão das diretrizes para a cobertura
assistencial instituída pela Resolução CONSU nº 10, de 4 de novembro de 1998,
alterada pela CONSU nº 15, de 23 de março de 1999 e a necessidade de adequação
e aprimoramento da nomenclatura e formatação, bem como de inclusão e exclusão
de itens constantes no Rol de Procedimentos estabelecido pela Resolução
Normativa – RN nº 82, de 29 de setembro de 2004, em reunião realizada em 8 de
janeiro de 2007, adota a seguinte Resolução Normativa, e eu,
Diretor-Presidente, determino a sua publicação:
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 1º Esta Resolução
atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência
básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados
de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e
naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passando a
se constituir em um rol de ações em saúde, na forma dos Anexos I e II desta
Resolução Normativa.
Parágrafo único.
Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta
Complexidade, compreendendo uma seleção extraída do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde identificada no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial
temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o
disposto em resolução específica.
Art. 2º O Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado por esta Resolução Normativa é
composto por dois Anexos:
I – o Anexo I lista os
procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a
segmentação contratada;
II – o Anexo II contém as
Diretrizes de Utilização necessárias para a cobertura obrigatória de alguns
procedimentos identificados no Anexo I.
Art. 3º O Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde poderá ser revisto a qualquer tempo, segundo
critérios da ANS.
CAPÍTULO II
DOS PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE NA SAÚDE SUPLEMENTAR
Art. 4º A Atenção à Saúde
na Saúde Suplementar deverá observar os seguintes princípios:
I - atenção
multiprofissional;
II - integralidade das
ações respeitando a segmentação contratada;
III - incorporação de
ações de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, bem como de
estímulo ao parto natural;
IV - uso da epidemiologia
para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde.
Parágrafo único. Os
princípios estabelecidos no caput deste
artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção,
respeitando as segmentações contratadas, visando a promoção da saúde, a
prevenção de riscos e doenças, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a
reabilitação.
Art. 5º Os procedimentos
e eventos que possuem cobertura obrigatória, listados nesta Resolução Normativa
e nos seus Anexos, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde
habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as
profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos Conselhos de Classe,
respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou
qualquer outro tipo de contratualização estabelecido pelas operadoras de planos
de saúde.
§1º Todos os
procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa poderão ser executados
pelos profissionais de saúde, de acordo com o caput deste artigo, desde que solicitados pelo médico
assistente, com exceção dos procedimentos vinculados aos de natureza
odontológica, que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião
dentista.
§2º São considerados
procedimentos vinculados aos de natureza odontológica todos aqueles executados
pelo cirurgião-dentista habilitado pelo conselho profissional, bem como os
recursos, exames e técnicas auxiliares solicitados com a finalidade de
complementar o diagnóstico do paciente, auxiliando o profissional no
planejamento das ações necessárias ao diagnóstico, tratamento e ao
estabelecimento do prognóstico odontológico.
CAPÍTULO III
DAS COBERTURAS ASSISTENCIAIS
Art. 6º As operadoras de
planos privados de assistência à saúde deverão oferecer obrigatoriamente o
plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, podendo
oferecer, alternativamente, planos Ambulatorial, Hospitalar, Hospitalar com
Obstetrícia, Odontológico e suas combinações.
Art. 7º A participação de
profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Anexo I
desta Resolução terá sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação
clínica.
Art. 8º O tratamento da
obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda
atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por
equipe multiprofissional, em nível ambulatorial.
Parágrafo único. Em caso
de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos,
tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo
Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES.
Art. 9º Os procedimentos
necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de
procedimentos não cobertos, tais como, procedimentos estéticos, inseminação
artificial, transplantes não cobertos, entre outros, têm cobertura obrigatória
quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as
segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT.
Art. 10. O atendimento,
dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, deve
ser assegurado independentemente do local de origem do evento.
Art 11. Nos contratos de
planos coletivos, não é obrigatória a cobertura para os procedimentos
relacionados com os acidentes de trabalho e suas conseqüências, moléstias
profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a saúde
ocupacional, sendo opcional à contratante, se assim desejar, estabelecer, no
contrato com a operadora, cláusula específica para a cobertura desses casos.
Parágrafo único. Nos
contratos de planos individuais é obrigatória a cobertura dos Procedimentos
listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a
saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações
contratadas.
Art. 12. As operadoras de
planos privados de assistência à saúde poderão oferecer, por sua iniciativa,
cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta Resolução Normativa
e seus Anexos, dentre elas, atenção domiciliar e assistência farmacêutica,
inclusive medicação de uso oral domiciliar que substitua a terapia em regime
hospitalar ou ambulatorial de cobertura obrigatória.
Seção I
Do Plano-Referência
Art. 13. A cobertura
assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos
clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência,
na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
Parágrafo único. São
permitidas as exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656,
de 1998, observando-se as seguintes definições:
I - tratamento clínico ou
cirúrgico experimental: é aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos,
aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda
sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou
produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados
experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, ou o tratamento a base
de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (uso off-label ).
II - procedimentos
clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o
mesmo fim: todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão
ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou
anomalia congênita;
III - inseminação
artificial: técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos
e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma
intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de
oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou
transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
IV - tratamento de
rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de
medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados:
medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados são aqueles
produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
VI - fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar: medicamentos para tratamento
domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não
necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde
habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos
por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em
ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e
urgência e emergência);
VII - fornecimento de
próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico: prótese como
qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou
parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo
permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as
funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico
aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de
ato cirúrgico;
VIII – tratamentos
ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos
pelas autoridades competentes;
IX - casos de
cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente.
Seção II
Do Plano Ambulatorial
Art. 14. O Plano
Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em
ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico
ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura
hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de
terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:
I - cobertura de
consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas,
inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina – CFM;
II - cobertura de
serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados
pelo médico ou cirurgião dentista assistente devidamente habilitado, mesmo
quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como
internação conforme preceitua o caput
deste artigo;
III – cobertura de
consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de
acordo com o número de sessões estabelecido no Anexo I desta Resolução,
conforme indicação do médico assistente;
IV - cobertura de
psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Anexo I desta
Resolução, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico
devidamente habilitado, de acordo com o artigo 5º desta resolução, conforme
indicação do médico assistente;
V – cobertura dos
procedimentos de fisioterapia listados no Anexo I, em número ilimitado de sessões
por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta,
conforme indicação do médico assistente;
VI - cobertura de
atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme Resolução
específica vigente sobre o tema;
VII - cobertura de
remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou
emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos
oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela
necessidade de internação; e
VIII – cobertura
obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais:
a) hemodiálise e diálise
peritonial - CAPD;
b) quimioterapia
oncológica ambulatorial: aquela baseada na administração de medicamentos para
tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos
adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico
assistente, que, independentemente da via de administração e da classe
terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão
direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de
Saúde, tais como, hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência;
c) radioterapia: todos os
procedimentos descritos no Anexo I desta Resolução para a segmentação
ambulatorial;
d) procedimentos de
hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de apoio de
estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia
intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial
do Anexo I desta Resolução Normativa;
e) hemoterapia
ambulatorial; e
f) cirurgias
oftalmológicas ambulatoriais.
Parágrafo único . Para fins de aplicação do art. 10
da Lei n° 9.656, de 1998 é permitida, para a segmentação ambulatorial, a
exclusão de:
I) procedimentos que
exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;
II) quimioterapia
oncológica intra-tecal ou que demande internação;
III) embolizações; e
IV) radiologia
intervencionista.
Seção III
Do Plano Hospitalar
Art. 15. O Plano
Hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei
9.656, de 1998, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de
diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso V deste
artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme
Resolução específica vigente, observadas as seguintes exigências:
I - cobertura de um
acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos;
II - cobertura de um
acompanhante para idosos a partir do 60 anos de idade, bem como para aqueles
portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;
III - cobertura de
cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente
hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe,
incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o
período de internação hospitalar;
IV – cobertura da
estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos
passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico
necessitem de internação hospitalar; e
V - cobertura obrigatória
para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja
relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação
hospitalar:
a) hemodiálise e diálise
peritonial - CAPD;
b) quimioterapia
oncológica ambulatorial, como definida no Art. 14, inciso VIII, alínea b desta Resolução;
c) radioterapia: todos os
procedimentos descritos no anexo I desta Resolução para ambas as segmentações
ambulatorial e hospitalar;
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou
enteral;
f) procedimentos diagnósticos
e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Anexo I desta Resolução Normativa;
g) embolizações: aquelas
listadas no anexo I desta Resolução Normativa;
h) radiologia
intervencionista;
i) exames pré-anestésicos
ou pré-cirúrgicos;
j) procedimentos de
fisioterapia: aqueles listados no Anexo I desta Resolução Normativa;
k) acompanhamento clínico
no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de
rim e córnea, exceto fornecimento de medicação de manutenção.
§ 1° O imperativo
clínico, referido no inciso IV deste artigo, caracteriza-se pelos atos
que se impõem em função das necessidades do doente.
§2º Em se tratando de
atendimento odontológico, o cirurgião-dentista irá avaliar e
justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do
procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao
doente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos,
assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.
§ 3º Para fins de
aplicação do caput deste
artigo é permitida a exclusão, de acordo com o art. 10 da Lei 9656, de 1998,
dos seguintes itens:
I - tratamentos para
redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e
estâncias hidrominerais;
II - clínicas para
acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em
ambiente hospitalar;
III – transplantes, à
exceção de córnea, rim, bem como dos transplantes autólogos listados no Anexo I
desta Resolução Normativa; e
IV - consultas
ambulatoriais e domiciliares.
Seção IV
Do Plano Hospitalar com Obstetrícia
Art. 16. O Plano
Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no Art. 15
desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência
ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:
I – cobertura de um
acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e
pós-parto imediato;
II - cobertura
assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de
seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
III – opção de inscrição
assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como
dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição
ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou adoção;
Parágrafo Único . Para fins de cobertura do parto
normal listado no Anexo I, este procedimento poderá ser realizado por
Enfermeiro Obstétrico, habilitado de acordo com as atribuições definidas pela
Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que rege o exercício profissional do
Enfermeiro, regulamentada pelo Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987,
conforme disposto no artigo 5º desta Resolução Normativa.
Seção V
Do Plano Odontológico
Art. 17. O Plano
Odontológico compreende todos os procedimentos listados no Rol Odontológico,
publicado em resolução específica, incluindo a cobertura do exame clínico, de
procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência
odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais
procedimentos ambulatorias solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, tais
como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e
cirurgia.
§ 1º Os procedimentos
buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão
cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano
de segmentação hospitalar e plano-referência.
§ 2º A estrutura
hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos passíveis de
realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação
hospitalar, têm a cobertura garantida nos planos de segmentação hospitalar e
referência, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados
durante o período de internação hospitalar.
§3º Os honorários e
materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na cobertura
da segmentação hospitalar e plano referência, a exceção dos procedimentos
listados no Anexo I desta Resolução Normativa.
§ 4° Os exames
complementares solicitados para internações hospitalares de natureza
buco-maxilo-facial ou para procedimentos odontológicos, que por imperativo
clínico demandarem internação hospitalar, terão cobertura assegurada pelos
planos de assistência à saúde da segmentação hospitalar e pelo
plano-referência, inclusive quando solicitados pelo cirurgião-dentista
assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos
à finalidade de natureza odontológica.
Art. 18. O Rol de
Procedimentos para os Planos Odontológicos encontra-se listado em Resolução
específica.
CAPÍTULO IV
Das Disposições Finais
Art. 19. Esta Resolução
Normativa, bem como seus Anexos estarão disponíveis para consulta e cópia na
página da internet www.ans.gov.br .
Art. 20. Ficam revogados
a Resolução CONSU nº 10, de 04 de novembro de 1998, inciso VI do art. 1º da
Resolução CONSU nº 15, de 23 de março de 1999, a Resolução Normativa – RN nº
82, de 29 de setembro de 2004 e as disposições em contrário.
Art. 21. Esta Resolução
entra em vigor no dia 02 (dois) de abril de 2008.
FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS
Diretor - Presidente