Circulares

CIRCULAR FECOOESO/0017/2007
Rio, 23/03/2007

A TODOS OS OFTALMOLOGISTAS E SERVIÇOS OFTALMOLÓGICOS DO BRASIL
Ref.: MINUTA – Reembolso de LIO ao paciente.

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MINUTA

Eu,.............................................................., portador da identidade nº......................, CPF nº......................, residente e domiciliado................................................................... e possuidor do plano de saúde ................................................... de categoria ......................., declaro ter tomado conhecimento que o meu plano de saúde pagará o valor de R$...................por uma lente intra-ocular. Caso eu venha optar ou se o médico eleger outra lente diferente, de custo superior ao pago pela minha operadora, declaro também ter tomado ciência e concordado que, todo custo adicional será por minha conta, e que a operadora não me reembolsará qualquer quantia adicional.

Data:............................... Local: .....................................................

Ass:..................................................................................................

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Atenciosamente,

João Fernandes
Gerente Administrativo da FeCOOESO